岐阜県瑞穂市の内科・消化器内科・小児科・循環器内科・内視鏡（胃カメラ・大腸カメラ）｜福田内科医院

患者様の保険情報を事前にご紹介・ご連絡いただくことにより、あらかじめ診療録（カルテ）を作成し、患者様の待ち時間短縮をはかれるようにしております。患者様をご紹介いただく場合は、次のようにお願いします。

①　診療情報提供書・内視鏡検査依頼書に必要事項をご記載ください。
貴院にてお使いいただいている紹介状でも構いません。診療情報提供書
内視鏡検査依頼書（PDF）

※PDF形式の文書をご覧いただくには、Adobe® Acrobat Reader（無料）が必要です。
お持ちでない方はこちらから入手できます。

②　当院ご記入いただいた用紙を、下記までFAXしてください。
TEL：058-327-0721
FAX：058-327-0722

③　患者様へは、お薬手帳をお持ちのうえ、直接ご来院いただくようお伝えください。

検査結果は、後日郵送にてご報告させていただきます。